Strefa Rodzica

        • Deklaracja na szczepienia

        • deklaracja_na_szczepienie.docx

          Data: ……………………

           

          Miejscowość: …………….

           

           

          Deklaracja rodzica / opiekuna prawnego

           

          Ja, …………………………………………………………..………. (imię i nazwisko),

          posiadający/a pełnię praw rodzicielskich / będąc opiekunem prawnym / sprawując pieczę zastępczą*, wyrażam chęć zaszczepienia dziecka:

          ……………………………………………….………………….... (imię i nazwisko dziecka),
          ucznia / wychowanka* klasy …... szkoły / placówki* ………………….………….……………..

          podczas akcji szczepień uczniów od 12 do 18 roku życia zorganizowanej
          we wrześniu 2021 r. na terenie szkoły/placówki* albo w wyznaczonym punkcie szczepień.

          Dodatkowo, zgłaszam ….. (liczba) członka/ów rodziny ………………… (stopień pokrewieństwa) chętnego/ych do zaszczepienia podczas ww. akcji.

           

          Podpis rodzica dziecka:

           

           

          ……………………………..

          * niepotrzebne skreślić

    • Kontakty

      • Szkoła Podstawowa nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Kolnie
      • sp1@mkolno.pl
      • 862782124
      • (86)278-21-24
        Sekretarz szkoły - p. Joanna Socik
      • 18- 500 Kolno, ul. Wojska Polskiego 22
        18-500 Kolno
        Poland

    • Logowanie