Nawigacja

Deklaracja na szczepienia

deklaracja_na_szczepienie.docx

Data: ……………………

 

Miejscowość: …………….

 

 

Deklaracja rodzica / opiekuna prawnego

 

Ja, …………………………………………………………..………. (imię i nazwisko),

posiadający/a pełnię praw rodzicielskich / będąc opiekunem prawnym / sprawując pieczę zastępczą*, wyrażam chęć zaszczepienia dziecka:

……………………………………………….………………….... (imię i nazwisko dziecka),
ucznia / wychowanka* klasy …... szkoły / placówki* ………………….………….……………..

podczas akcji szczepień uczniów od 12 do 18 roku życia zorganizowanej
we wrześniu 2021 r. na terenie szkoły/placówki* albo w wyznaczonym punkcie szczepień.

Dodatkowo, zgłaszam ….. (liczba) członka/ów rodziny ………………… (stopień pokrewieństwa) chętnego/ych do zaszczepienia podczas ww. akcji.

 

Podpis rodzica dziecka:

 

 

……………………………..

* niepotrzebne skreślić

Aktualności

Kontakt

  • Szkoła Podstawowa nr 1 im. Tadeusza Kościuszki w Kolnie
    18- 500 Kolno, ul. Wojska Polskiego 22
  • (86)278-21-24
    Sekretarz szkoły - p. Joanna Socik

Galeria zdjęć